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          報告人性別：
          
             男 
             女
          
          
          
          
            
          藥品批準文號：
          
            
          
          
          
          
            
          藥品批號：
          
            
          
          
          
          
            
          疑似不良反應描述：
          
            
          
          
          
          
            
          是否接受回訪：
          
             是 
             否
          
          
          
          
          
      
          
    
          
  
          
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